Deze website dient als achtergrond informatie van Het Behandelpunt

Bij Het Behandelpunt kun je terecht voor behandeling van duidelijk omschreven benoembare problematiek, maar ook voor vage klachten waar je de vinger maar niet achter kunt krijgen. Zo van “Waarom heb ik dat nou, er is toch geen reden voor?” en die onmiskenbaar een schaduw over je leven werpen. Je kunt er mee leven, maar het voelt niet lekker.

Voor therapie bezoek: www.behandelpunt.nl

PsychoConsult dient uitsluitend ter informatie. Zie Contact voor een uitleg.

Pijnbestrijding

Bekend is de functie van pijn bij diverse aandoeningen als signaal dat er iets mis is, als waarschuwing dus om een lichaamsdeel te ontzien en zo verdere beschadiging te voorkomen. En vaak is pijn dan ook duidelijk toe te schrijven aan een verwonding of een ziekte, maar niet altijd. In dit laatste geval krijg je nogal eens te horen, dat het "tussen de oren zit", wat bijna klinkt als "je beeldt het je in." Maar in hoeverre is pijn “echt” of “ingebeeld”? Maakt dat verschil in pijnbeleving en zijn er consequenties voor therapie? Is niet logisch te verklaren pijn minder erg dan pijn met b.v. een duidelijke signaalfunctie tengevolge van een laesie? Als het gaat over pijn maakt men graag onderscheid tussen acuut en chronisch.

Bij acute pijn is er sprake van schade aan je lichaam, waar de acuut optredende pijn op attendeert. Deze pijn verdwijnt meestal vanzelf als het letsel geneest. De bij weefselschade horende pijn waarschuwt dat er iets mis is (zoals ik al aangaf) en dwingt gedrag af dat herstel bevordert. De vervelende emotie “pijn “ is dus in feite van vitaal belang. Klakkeloos pijnbestrijding toepassen houdt dan ook een risico in m.b.t. de beschermende functie die pijn kan hebben in zo ’n geval.
Wanneer pijn langer aanhoudt, zeker als deze normaliter reeds verdwenen zou moeten zijn, b.v. na een operatie of een ongeval, spreekt men van chronische pijn (met als arbitraire definiëring: langer dan 3 of 4 maanden). Chronische pijn betekent een voortdurende kwelling, 24 uur per etmaal. Men beweert wel dat met de huidige ontwikkelingen in de wetenschap pijnlijden niet hoeft, maar in de praktijk zie je ’t wel anders. Chronische pijn lijkt een soort epidemie.

Veel mensen hebben regelmatig last van hoofd-, nek- of rugpijn. Simpele verklaringen als “slijtage” gaan niet op omdat chronische pijn te vaak ook op jonge en middelbare leeftijd optreedt. Dikwijls is de oorzaak onduidelijk en is weefselschade nauwelijks objectief aantoonbaar. Men komt met benamingen als “whiplash”, “hernia”, “fybromyalgie” en “ME”, puur descriptieve etiketten, die niets zeggen over het waarom van de pijn. Daarmee wordt ten onrechte de indruk gewekt dat het gaat om mysterieuze, nieuwe en steeds meer voorkomende aandoeningen van organische of chemische aard. Om de realiteit van chronische pijn kun je niet heen, maar echt goede verklaringen zijn er niet. Hulpverleners hebben vaak geen ander advies dan “Neem maar een pijnstiller en leer er mee te leven".

Dat valt niet mee, vooral bij chronische pijn zoals dat zich voordoet bij fybromyalgie, vormen van kanker, reuma en andere aandoeningen van spieren en gewrichten. Het is uitputtend en demoraliserend. Niet alleen voor jou als patiënt, maar voor ieder die met je te maken heeft.

Pijn als biologisch gegeven heeft vaak te maken met (al of niet zichtbare) weefselschade (vlgs het medisch model), maar het eigenlijke pijnlijden komt vooral door het je cognitief bewust zijn van de pijn. Hoe je visie is (al of niet religieus getint) op (de zin van het) lijden speelt daarin een grote rol (volgens het psychologisch model, waarbij pijn wordt gezien als vorm van gedrag). De relatie tussen de hoeveelheid en intensiteit van pijn veroorzakende prikkels en de uiteindelijke pijnbeleving is ingewikkeld. Een klein wondje of sneetje in de huid of een splinter kan verbazend veel pijn geven, terwijl je soms met een zware verstuiking of een botbreuk doorgaat zonder echt veel pijn te ervaren.

M.a.w. de beschadigende prikkel, die leidt tot pijngewaarwording is niet recht evenredig met de daaruit voortkomende pijnbeleving en als gevolg daar weer van met het pijngedrag. Dat lijkt onlogisch, maar wat niet verklaarbaar is volgens het medisch model is dat vaak wel volgens het psychologisch model, afhankelijk van hoe de verschillende aspecten een rol spelen in het ervaren van pijn en vanuit welke invalshoek er tegenaan gekeken wordt. En dat juist biedt mogelijkheden tot behandeling.

Omdat emoties een grote rol spelen bij pijnbeleving zijn met EFT prima resultaten te behalen. Idealiter wordt pijn het beste multidisciplinair behandeld. Maar als pijn blijft bestaan nadat je de huisarts, de fysiotherapeut of zelfs medisch specialisten hebt geconsulteerd kan het zinvol zijn psychologische hulp te zoeken. Vooral als je in de greep raakt van gevoelens van uitzichtloosheid, niet langer in staat je te verzetten tegen gevoelens van depressiviteit. Of als je moeite hebt met het verlies van je gezondheid en met je daardoor veranderd toekomstperspectief.

Of eigenlijk zou ik het veel sterker willen stellen. Eigenlijk is het jammer, dat de prioriteitenvolgorde voor behandeling nog steeds als volgt is:

• medicijnen: perifere en centrale analgetica.
• chirurgie: orgaan/weefseloperatie, neurectomie, tractotomie etc..
• zenuwblokkades: b.v. met fenol, of thermisch middels eiwitcoagulatie.
• sensorische modulatie d.w.z. pijnbestrijding door prikkeling (massage, warmte, acupunctuur of TENS d.i. transcutane elektrische neurostimulatie).
• psychologisch: relaxatietraining, cognitieve en operante methoden.

Nog steeds heeft medicamenteuze pijnbestrijding (helaas) de voorkeur; vooral bij chronische pijnpatiënten gaat men maar eindeloos daar mee door, steeds weer valse hoop gevend. Bovendien zijn er risico ’s aan verbonden: enerzijds ongewenste bijwerkingen en anderzijds verhindert het vaak zowel bij arts als patiënt het nadenken over de eigenlijke betekenis van pijn. Niet denkbeeldig is ook dat pijnstillers het operant worden van pijngedrag in de hand werken: een advies als “bij pijn één tablet” leidt gemakkelijk tot gewoonteslikken en als het hoofdpijn betreft tot medicatie-afhankelijke hoofdpijn.

De neurowetenschapper Van Cranenburgh pleitte al in 1996 voor een prioriteitenvolgorde die meer in overeenstemming is met de huidige opvattingen over chronische pijn nl. de omgekeerde, met de minder riskante vormen van pijnstilling voorop. Dus starten met de psychologische aanpak, met als goede tweede optie sensorische modulatie, dan pas zenuwblokkades, medicijnen en als laatste chirurgisch. Ik ben het daarin geheel met hem eens.

In verband met de complexiteit van chronische pijn ga ik er wat verder op in. De relatie met weefselschade is bij chronische pijn (i.t.t. bij acute pijn) meestal onduidelijk. Twee benaderingen, die in de praktijk meestal bleken te falen, stonden tot voor kort centraal:

• Chronische pijn als symptoom van een (evt. verborgen) chronische ziekte of afwijking, wat leidde tot buitensporig veel nutteloos, duur en belastend onderzoek en tot onterechte somatisering. Als niks gevonden werd, werd soms domweg (zie boven) een nieuwe naam bedacht (fibromyalgie, ME, RSI etc.).
• Chronische pijn als uiting van één of andere psychische toestand; het zou ‘tussen de oren’ zitten. Dat psychisch anders zijn is wetenschappelijk niet hard te maken. Als er bij chronische patiënten al afwijkend karakter of gedrag wordt gevonden is dit meestal een logisch gevolg van de pijn en niet de oorzaak. Eerder geldt het omgekeerde: als je niet emotioneel/gedragsmatig reageert op voortdurende pijn kun je dát juist zien als heel afwijkend.

Een eigentijdser en werkbaarder verklaring is de gedachte, dat chronische pijn het gevolg is van een leerproces. Op grond van klassieke conditionering kan door het samengaan van pijn en emotie een individueel unieke associatie ontstaan b.v. wanneer bij een verkeersongeluk een kind is omgekomen en de vader pijnlijk verwond is geraakt. Verdriet en pijn gaan dus samen. Wat je in zo ’n geval dan vaak ziet is, dat later, bij verdriet (in welke vorm dan ook) b.v. tengevolge van echtscheiding of ontslag dezelfde pijn (als toen bij dat ongeval) terugkomt.
Door vormen van operante conditionering kunnen pijn en pijngedrag worden versterkt door relatief positieve consequenties van pijn (zgn. ziektewinst b.v. meer aandacht krijgen, ontzien worden, niet hoeven werken of naar school).

Recent neurowetenschappelijk onderzoek laat steeds weer zien (i.t.t. de klassieke opvatting), dat neurale systemen dynamisch zijn als gevolg van stimulatie, ervaring en leerprocessen. Men spreekt in dit verband van plasticiteit. Dit fenomeen leidt tot neurale verankering van pijn. Het voert te ver hier uitgebreid op in te gaan (over transmissie-eigenschappen van synapsen en diverse neurotransmitters). Waar het op neerkomt is dat plastische veranderingen in het zenuwstelsel het biologisch substraat vormen voor leren en geheugen. Je zou kunnen spreken van ‘neurale sporen’. Dat heeft voordelen bij het aanleren van motorische vaardigheden, het leren van braille, het onthouden van gezichten, het leren begrijpen en spreken van een taal of het leren van een compensatiestrategie bij een handicap (bv. liplezen en gebarentaal bij doofheid).

Echter: het systeem voor pijnzin vormt hierop geen uitzondering. Op alle niveau ’s zijn plastische veranderingen mogelijk d.w.z. dat je pijnsysteem de sporen draagt van je individuele ervaringen waar het ziekten, verwonding of overbelasting betreft. Deze plastische veranderingen kun je zien als een soort ‘neurale littekens’, die aanleiding kunnen geven tot blijvend ongemak. Waar het op neerkomt is, dat allerlei pijnsyndromen vrijwel zeker te maken hebben met de genoemde plastische veranderingen.
Het kennis hebben van deze plastische ‘neurale pijnsporen’ geeft een aanvaardbaar verklaringsmodel voor bepaalde pijnsyndromen zonder de negatieve etikettering als ‘psychisch’, ‘neurotisch’, ‘conversie’, ‘tussen de oren’ of zelfs ‘simulatie’. Doordat pijn zo kan worden ‘ingebouwd’ in het centrale zenuwstelsel, kan pijn blijven bestaan terwijl de oorspronkelijke schade al verdwenen is. Dat kan voelen als een soort erkenning voor chronische pijnpatiënten.

Aanvankelijk is er vaak dus wel sprake van perifere weefselschade, maar in een later stadium is de pijn door plastische veranderingen een eigen leven gaan leiden, de pijnbron is verplaatst naar het centrale zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel reageert (vaak ook morfologisch) veel sterker mee met de toestand van het lichaam dan men ooit voor mogelijk hield. Er blijkt aanmerkelijk veel meer dynamiek te zijn dan het klassieke statische model ‘toeliet’. Het op verschillende niveau ’s in het pijnsysteem gerepresenteerd zijn van lichaamsdelen noemt men multipele representatie. Door vergroting of verkleining van zo ’n representatie kan een lichaamsdeel meer of minder sterk “aanwezig” zijn in het centrale zenuwstelsel. Somatisch gezien ‘zit’ een gelaedeerde hand per aandoening anders in het centrale zenuwstelsel dan een gezonde hand, en dat is weer anders bij een violist dan bij een bouwvakker. Het gaat hier letterlijk over ruimte innemen, over hoe een pijnlijk lichaamsdeel is gerepresenteerd aan/verdeeld over het brein. De analogie dringt zich op met psychische pijn, waarvan de beleving ook in hoge mate afhangt van hoe het wordt gerepresenteerd, en waarbij met de begrippen asso- en dissociatie ook sprake is van ‘dingen’ groter of kleiner maken (door ze resp. dichterbij te halen of op afstand te zetten).

Het feit dat er voor die zgn. onlogische (tussen de oren zittende) pijn dus wel degelijk een lichamelijke grondslag is heeft iets determinerends en zou als een soort excuus kunnen worden aangewend om er niet van af te kunnen/hoeven komen. Maar het goede nieuws is, dat het desondanks toch gaat om een aangeleerd proces. En wat is aangeleerd kan ook weer worden afgeleerd.
Met psychische pijn kan het nét zo zijn; angst of een ander negatief gevoel kan blijven bestaan, ook als er geen reden (meer) voor is. Het werkt volgens hetzelfde principe. En net zo als uitdoving van angst kan worden bewerkstelligd door het ‘uitwissen’ van wat ik bij de bespreking daarvan noemde een neurocorticaal pad kan ook chronische of psychosomatische pijn worden verminderd. Dat kan met (gevoels)omkeertechnieken, ontleend aan NLP of met een vorm van hypnocoaching, zoals ik dat voor migraine beschreef onder migrainecoaching.

De veel genoemde schakel tussen lichaam en geest is afhankelijk van informatieoverdracht volgens een cybernetisch principe op moleculair niveau. Dat gaat neuro-fysiologisch als volgt: woorden (in een therapie/cliënt relatie bv.), te zien als sensorisch-perceptuele, emotionele en cognitieve informatie als verschijnsel (op fenomenologisch, dus niet- stoffelijk) niveau, worden omgezet in neurale informatie in je hersenen, die weer wordt omgezet in algemeen moleculaire informatie op lichaamsniveau (en daar pijndempende endorfines afgeeft), die dan op dat niveau ook genetische informatie oppikt (het persoons-eigene) en vervolgens daarmee verrijkt weer terugkeert als neurale informatie via het neuronale circuit naar de hersenen, waar weer omzetting plaatsvindt naar een fenomenologische ervaring van de geest.

Anders gezegd: Een van buitenaf komende onstoffelijke prikkel (zoals zintuiglijke sensaties en 'sfeer'beleving) wordt omgezet tot een elektrisch 'stroompje' en ondergaat dan onderweg via de zenuwbanen een verandering tot (moleculaire) 'deeltjes' op celniveau (die tegelijk prikkelen tot endorfineafgifte), wordt dáár verrijkt/ingekleurd met individu-eigen genetisch materiaal, keert vervolgens wederom in de vorm van kleine elektrische stroompjes via de zenuwbanen terug naar de hersenen om daar te worden omgezet tot een (door de genetische c.q. individu-eigen 'bewerking') individuele psychische beleving (die wordt ervaren als verzachting van/ beter bestand zijn tegen de pijn).

Hypnotherapie speelt hier op in met beïnvloeding van het autonome zenuwstelsel, het immuun-, endocrien- en neuropeptidensysteem. Het is direkt inzetbaar voor pijnbestrijding, maar ook indirekt om je weerstand te verbeteren en om allerlei medische en verpleegkundige (be)handelingen beter aan te kunnen. Het toepassen van diepe ontspanning en het benutten van de suggestieve mogelijkheden van trance blijken de aangeboren pijndempende vermogens te kunnen activeren.

Bestaande associatiepatronen kunnen worden doorbroken of zo gemodificeerd dat pijn geheel verdwijnt of in elk geval een stuk draaglijker wordt bv. door een pijnsensatie om te vormen tot een gemakkelijker te verdragen sensatie (zoals een licht drukkend gevoel of tinteling, of een gevoel van warmte of koelte), die ook nog 's kan worden 'verplaatst' naar een deel van je lichaam waar het minder last veroorzaakt. Door op die manier pijnervaringen te herkaderen en pijnregulatietechnieken toe te passen kan veel leed verzacht worden. Voor chronische pijn blijkt het fobieprotocol van EMDR goed inzetbaar.